Tres variables psicosociales en el dolor cronico bucofacial (página 2)

PSICOLOGIA ODONTOLÓGICA

La participación de la Psicología en estas
seis áreas ha solidificado el desarrollo de
la Psicología de la Salud, (Fernández A.
199413; Grau, J. 199516 y Peñaranda
P. 198732; con lo cual estamos en presencia de un
conjunto de oportunidades para discutir y aplicar sus hallazgos
en disciplinas como la Odontología, donde de manera
creciente emergen nuevos temas para la investigación que expresan la
transdisciplinaridad y la interdisciplinaridad de las relaciones
entre la Psicología y la Odontología, no obstante
reconocemos que el estado de
sistematización de todos estos hallazgos se encuentran
incipiente.

No son muchos los textos que presentan una visión
integrada y coherente de esta interdisciplina aún cuando
podemos señalar con cierta precisión sus
áreas de investigación, entre otras: aspectos
psicosociales del dolor bucofacial, aspectos psicológicos
(estrés,
depresión y ansiedad) presentes en las
patologías periodontales, problemas
psicológicos relacionados con la estética facial, estrés que sufren
los profesionales de la odontología, satisfacción
en el ejercicio odontológico y calidad de
vida, hábitos y estilos de vida en pacientes
diagnosticados con cáncer bucal, la díada
relación odontólogo-paciente y el paciente
difícil, Peñaranda, P. 1987, 1988,1989,
199033,34,35 y 36.

Se desprende del planteamiento anterior, una lista de
problemas específicos en el ejercicio de la
Odontología en cuya resolución se manejan
categorías y constructos propios de la Psicología y
de las Ciencias
Sociales:

1. Relación
   Odontólogo-Paciente.
2. Relación entre el estrés y la
   enfermedad periodontal.
3. Periodontitis juvenil.
4. Eliminación del bruxismo.
5. Disfunción de la articulación
   temporomandibular.
6. Fobia y deserción del paciente al tratamiento
   odontológico.
7. Paciente difícil en
   Odontología.
8. Dolor y dolor crónico bucofacial
9. Problemas psicológicos relacionados con la
   estética bucofacial.
10. Desgaste profesional (burnout) en
    el Odontólogo.
11. Dentición y depresión.
12. Factores de riesgo en
    cáncer bucal.
13. Técnicas conductuales para la
    modificación de actitudes
    sobre la higiene
    bucal.
14. Ambiente confortable en el consultorio y técnicas
    ergonómicas.
15. Hábitos orales inadecuados (succión del
    pulgar, queilofagia, onicofagia y tabaquismo).

La sistematización de las distintas investigaciones y
experiencias que se han realizado en el campo de la
Psicología y la Odontología actuando de manera
interdisciplinaria, es sin duda alguna un esfuerzo necesario y de
indiscutible utilidad para los
profesionales de estas disciplinas de la salud. En este sentido
el grado de desarrollo de esta interdisciplina nos permite
definir la Psicología Odontológica:

"La Psicología Odontológica tendría
por finalidad poner a disposición del Odontólogo
los conceptos, técnicas y hallazgos de la
Psicología que son útiles a la práctica
odontológica integral y por lo tanto su centro de atención sería el estudio de
factores psicológicos que están presentes en la
patología bucal o que contribuyen a su
prevención"36

1. La Relación
   odontólogo-paciente.
2. El diseño del espacio, la decoración
   y el instrumental.
3. La conducta del
   paciente tanto individual como colectiva, en los planes de
   prevención y tratamiento.
4. Las enfermedades
   psicológicas que tienen como órgano de choque la
   cavidad bucal y la repercusión de las patologías
   odontológicas en la psiquis del paciente.

La presente investigación que hemos denominado,
Tres Variables
Psicosociales en el dolor crónico bucofacial tiene como
objetivo,
incrementar los aportes para el desarrollo de la
Psicología Odontológica.

OBJETIVOS

Para esta investigación nos planteamos los
siguientes objetivos:

Objetivo general

Elaborar un perfil conductual de los pacientes con dolor
crónico bucofacial que acuden al servicio de
oclusión de la sala de postrado y al servicio de
alteraciones cráneo mandíbulares de la Facultad de
Odontología de la Universidad
Central de Venezuela, y
el servicio de cirugía maxilo facial del Hospital
Clínico de la Ciudad Universitaria durante los años
1999, 2000, 2001 a partir de la aplicación de tres
instrumentos psicométricos, para el registro de las
tres variables psicosociales (afrontamiento, locus de control y apoyo
social).

Objetivos específicos:

1. Clasificar y analizar la bibliografía que sobre el
   dolor crónico han publicado psicólogos y
   especialistas en el área.
2. Clasificar y analizar la bibliografía que
   sobre dolor crónico buco-facial han publicado
   psicólogos y especialistas en el área, en los
   últimos años.
3. Analizar y describir las investigaciones que sobre
   las tres variables psicosociales se han publicado en los
   últimos veinte años relacionadas con dolor
   crónico bucofacial o dolor crónico.
4. Describir a partir de los estadísticos de
   medidas de correlación las relaciones de estas variables
   con el dolor crónico bucofacial.
5. Describir y delimitar el aporte de la
   Psicología en la investigación y abordaje de esta
   patología odontológica.

MARCO REFERENCIAL

El Servicio de Oclusión de la Facultad de
Odontología de la Universidad Central de Venezuela,
durante los años 1995 a 1998 reportó un incremento
de la consulta odontológica a causa del dolor
crónico bucofacial, ello ha permitido la
realización de una amplia consulta bibliográfica
sobre el tema dolor crónico y particularmente sobre el
dolor crónico bucofacial, a fin de poder
diseñar una investigación que nos permita conocer
la presencia y relación de los factores psicosociales en
el dolor crónico bucofacial.

DOLOR CRÓNICO

El dolor se ha entendido como una señal de alerta
orgánica que no hace distinción con nadie, emite
sus señales
nerviosas sin codificar mensajes morales, tal como señala
Ocaña, E.31. El dolor se hace sentir más
allá del bien y del mal, es una autentica situación
irracional, como si los agentes causantes de la enfermedad no
conocieran más código
que el genético y en este sentido es que se plantea que la
posibilidad de inmunidad frente al dolor no permitiría al
organismo sobrevivir. Las distintos estudios sobre el dolor han
establecido una diferenciación:

1. dolor agudo
2. dolor crónico

El dolor agudo es una respuesta repentina a una causa
conocida que con tratamiento o con el mismo poder de
recuperación del organismo, desaparece y el sujeto
recupera su equilibrio. Se
entiende que es una sensación normal de respuesta del
sistema
nervioso para alertar ante un posible daño y
la necesidad de tener cuidado o defenderse ante ese
daño.

En el caso del dolor crónico, es diferente, la
persistencia es una de sus características más
relevantes y los síntomas de dolor se mantienen en el
sistema nervioso
por semanas, meses e incluso años.

Ahora bien, la teleología biológica no
puede dar cuenta de todas las manifestaciones morbosas
especialmente cuando padecemos dolor crónico.
Además, a veces el dolor se manifiesta demasiado tarde,
como ocurre en ciertas enfermedades mortales, lo cual impide
prestar ayuda a tiempo o en
otras enfermedades donde ellas se instalan sin una gran dolencia
física a
pesar de que atenta contra la vida de la persona. En
algunos casos ocurre el dolor después de los daños,
como es el caso de la insolación.

Hace 100 años se pensaba que el dolor era una
consecuencia de un daño tisular y que su intensidad era
proporcional al tipo y magnitud del tejido dañado, hasta
que Henry Beecher, citado por Penzo, W.37 plantea las
dos dimensiones en el dolor: la sensorial y la
emocional.

Estos planteamientos permiten que el componente
psicológico comience a tener una gran relevancia en las
investigaciones sobre el dolor y particularmente sobre el dolor
crónico. A partir de la década de los treinta, en
el siglo XX, se elaborara una teoría
sobre el reconocimiento del sufrimiento en el desarrollo de la
vida. Jünger, E.21 basándose en la
necesidad del dolor le da un carácter de ineluctabilidad al sufrimiento
y de esta forma, lo convierte en un factor necesario, en una
especie de curandero del alma,
además reconoce que no sólo la naturaleza
produce dolor sino también la historia, tanto del sujeto
como de la humanidad en su conjunto.

De allí la importancia de evaluar algunos de los
aspectos que forman parte de la experiencia subjetiva del dolor
crónico, con la finalidad de elaborar categorías y
atributos con grupos de
enfermos que comparten características comportamentales
psicológicas, sociales y físicas y por tanto
susceptible de intervenciones y pronósticos similares.

No se puede olvidar que una persona con dolor
crónico sufre cambios importantes en su estilo de
vida, que a su vez le exige considerables esfuerzos
cognitivos y comportamentales dirigidos a su
adaptación.

El estudio del dolor es, con mucho, el estudio de su
percepción y para ello se requiere evaluar
todos y cada uno de los componentes de la experiencia de dolor,
además de integrarlos en una estructura
teórica que nos posibilite explicar y
predecirlo.

Si aceptamos que el dolor crónico es un
fenómeno multidimensional, es importante tener muy claro
el objeto de estudio que corresponde a cada disciplina que
aborda el problema. En este sentido la psicología se ocupa
de estudiar las relaciones funcionales que se establecen entre el
individuo sus
respuestas y estímulos. Este planteamiento exige partir de
una aproximación teórica que supone la selección
de un conjunto de técnicas de evaluación, de forma tal, que sean
imprescindible para el adecuado diseño y éxito
de la intervenciones, así como para la valoración
de sus resultados. De este modo cada aproximación
teórica plantea sus propias estrategias y
contenidos de evaluación, desde valoración
exclusiva de la intensidad del dolor, o valoraciones de las
diferentes dimensiones que integran su experiencia (sensorial,
cognitiva, afectiva) o registro de las conductas del dolor, hasta
medida de autoinforme sobre el impacto del dolor o estrategias de
afrontamiento, entre otras.

Hay que destacar que existe una abundante literatura sobre
intervenciones cognitivo-comportamentales en varios tipos de
pacientes con dolor crónico, que obtienen efectos
positivos en las conductas de dolor, ansiedad, depresión y
estrategias de afrontamiento (Bradley y cols., 1987, 1988;
Philips, 1987; Parker y cols., 1988, citados por Penso,
W.)37.

Cuando señalamos que el dolor crónico es
un fenómeno multidimensional, es necesario evaluar e
integrar tres aspectos (Turk, y Rudy,1987; Turk, Rudy y Stieg,
1988; Turk, 1989)51:

1. datos referidos a la patología
   física
2. variables psicosociales
3. variables comportamentales.

En nuestra investigación asumiremos la
concepción según la cual, un sujeto con dolor, de
cualquier tipo puede entenderse como un paciente lesionado; si el
dolor es crónico su calidad de vida
se deteriora en forma sustancial. Fernández, A. y Gil
Roales, J. (1994)13 asociaron el dolor crónico
bucofacial a la ansiedad, depresión, dependencia,
irritabilidad y frustración; estas categorías o
constructos psicológicos pueden ser mensurables, en buena
parte, gracias al desarrollo de la Psicología
cognitiva.

Se ha señalado que el 20% de la población mundial sufre de un dolor
persistente (6) afectando aspectos sustanciales en la vida de los
individuos y las colectividades como son:

1. Ausentismo laboral.
2. Disminución de la productividad.
3. Gastos individuales.
4. Sufrimientos de familiares y personas del
   entorno.

En los últimos veinte años se ha vuelto
una practica frecuente la incorporación de estrategias
conductuales a las investigaciones sobre el manejo del dolor, con
lo cual los componentes emocionales adquieren una relevancia cada
vez mayor en el éxito de los tratamientos, también
se integraron los equipos multidisciplinarios para abordar la
evaluación y el tratamiento del dolor con una perspectiva
psicológica, donde juegan importante papel el aprendizaje y
las disposiciones cognoscitivas del sujeto, esto se evidencia en
la utilización del placebo y el control del estrés
en las investigaciones sobre el dolor crónico. En este
camino se ha llegado incluso a señalar que el dolor es una
percepción14 y en consecuencia puede ser
modificable.

En los últimos años se han implementado
diversas estrategias de corte psicológico para el control
del dolor crónico, algunas de las más frecuentes
son:

1. biofeedback.
2. Entrenamiento de relajación.
3. Estrategias de meditación.
4. Técnicas en respiración
   diafragmática.
5. Entrenamiento autogénico.
6. Visualización de una guía
   imaginaria.
7. Hipnosis.

De forma tal que nos encontramos frente a un problema
que suscita un real interés
para su estudio y a la vez contamos con los instrumentos
psicométricos y los métodos
estadísticos aplicables a este tipo de
investigación.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Distintas categorías psicológicas se han
utilizado para el estudio del dolor crónico bucofacial.
Para los fines de este trabajo de
investigación describiremos estas tres variables
psicosociales para establecer sus posibles relaciones con el
dolor crónico bucofacial, así como su comportamiento
en pacientes venezolanos aquejados de esta dolencia. Las tres
variables a estudiar son:

1. afrontamiento (conductas del paciente frente al dolor
   crónico bucofacial)
2. locus de control (factor de personalidad
   de los pacientes con dolor crónico
   bucofacial)
3. Apoyo social(calidad emocional de las relaciones
   interpersonales de pacientes con dolor crónico
   bucofacial)

Realizaremos una importante revisión
bibliográfica donde se analiza la presencia estas
variables:

AFRONTAMIENTO

El dolor crónico en la vida cotidiana de las
personas representa una situación especial con la cual los
individuos pueden aprender a convivir. Para ello, la persona hace
o piensa distintas alternativas de actuación cuya
finalidad es mantener su propio equilibrio y bienestar. Estas
distintas acciones o
pensamientos que lleva a cabo el individuo no son más que
estrategias de afrontamiento ante situaciones desagradables o
especiales.

Se define afrontamiento como cualquier actividad que el
individuo puede poner en marcha, tanto de tipo cognitivo como de
tipo conductual con el fin de enfrentar una determinada
situación por lo tanto, los recursos de
afrontamiento del sujeto están formados por todos aquellos
pensamientos, reinterpretaciones, conductas, que el individuo
puede desarrollar para tratar de conseguir los mejores resultados
posibles en una determinada situación. Lazarus, R. y
Folkman, S. 198625, definen el proceso de
afrontamiento como: "aquellos esfuerzos cognitivos y
conductuales constantemente cambiantes que se desarrollan para
manejar las demandas específicas externas y/o internas que
son evaluadas como excedentes o desbordantes de los recursos del
individuo".

El afrontamiento como proceso implica lo que el
individuo realmente piensa o hace en una situación
específica, tal es el caso del dolor crónico. Estas
acciones pueden significar cambios en los patrones habituales de
conducta del individuo a medida que interactúa con el
entorno y pueden variar en el tiempo o según el contexto;
además, van dirigidas a dos funciones
diferentes: regular las emociones y/o
controlar el problema o situación dificultosa como el
dolor (Lazarus, R. y Folkman, S. 198625; Lazarus, R.
1993)25.

El afrontamiento dirigido a la emoción lleva
consigo estrategias para disminuir la respuesta emocional y
fisiológica del individuo ante la situación. Cambia
sólo la manera en la que atendemos o interpretamos lo que
está sucediendo. Por su parte, el afrontamiento dirigido a
la solución del problema se refiere a estrategias internas
y externas que el individuo aplica para resolver el problema
específico.

Ramírez, C y cols. (2000)40, han
señalado que es posible identificar distintos tipos de
afrontamiento y en este sentido una clasificación simple
presenta 5 tipos de afrontamiento:

1. afrontamiento activo,
2. afrontamiento pasivo
3. evitación
4. afrontamiento cognitivo
5. afrontamiento conductual

Se puede encontrar también una
clasificación del afrontamiento de acuerdo con su dirección y en este sentido
tendríamos:

1. afrontamiento dirigido a cambiar la
   situación.
2. afrontamiento dirigido a reducir la
   emoción

Reeve, J.41 clasifica el afrontamiento por el
tipo de respuesta y así tendremos siete tipos de
afrontamiento:

1. Hablar con alguien.
2. Aislado de la
   familia.
3. Creer en el destino.
4. Me siento responsable de lo que me pasa.
5. Alcohol.
6. Fármacos.
7. Reposo

En unidades clínicas del dolor incorporadas a
hospitales de prestigio académico se han venido estudiando
las estrategias de afrontamiento y la vulnerabilidad del dolor
con la finalidad de elaborar los planes para la
intervención psicológica.39

Por otra parte distintos equipos multidisciplinarios de
salud han estudiado la respuestas de afrontamiento unidas al
dolor crónico39 y relacionando el afrontamiento
con diferencias individuales, patrones de comportamiento tipo
C39, y en otros casos con el Neuroticismo como se
reseña en los trabajos de investigación de Ramírez, C
y colbs.40

Las distintas estrategias de afrontamiento, que el
individuo despliega ante la situación de dolor, pueden
funcionar como medidas paliativas y por lo tanto una vez
investigadas adquieren la importancia necesaria para ser
recomendadas a otras personas en tratamientos futuros. Esta es la
razón por la que se hace imprescindible evaluar estas
estrategias en personas con dolor crónico.

Lin, C. (1998)27, reporta que los pacientes
con dolor crónico en cáncer y dolor crónico
en la parte inferior de la espalda utilizan estrategias de
afrontamiento similares ante la situación de dolor.
Además, el uso de estas estrategias está
correlacionado positivamente con la intensidad del dolor y la
interferencia que provoca el dolor en la vida diaria. De
aquí que todo paciente con dolor pueda usar mecanismos
adaptativos similares aún cuando sean distintos los tipos
de dolor crónico que se presenten. Por otra parte, las
estrategias que utiliza un sujeto pueden influir sobre la
intensidad del dolor que él padece y en consecuencia
tienen repercusión sobre su vida cotidiana (vida familiar,
trabajo, estudio, recreación).

LOCUS DE CONTROL

Diversas teorías
han contribuido a la elaboración del constructo locus de
control, entre ellas tenemos la teoría de Seligman, M. E.
P. (1975)49, del déficit cognoscitivo del
análisis de las probabilidades. La
teoría de Rotter, J. (1971)45 de aprendizaje
social. La teoría Weiner, B. (1986)52 del
análisis, de la
motivación y de la emoción atribucional y la
teoría de Bandura, A. (1977)3 del concepto de
auto-eficacia.

La conceptualización de Locus de Control fue
propuesta inicialmente por Rotter J. (1966)44 en su
monografía de expectativas generalizadas
sobre el control
interno-externo de reforzamiento. De acuerdo con este
modelo
inicial, cuando una persona percibe los eventos como
contingentes a su propia conducta, expresa un conjunto de
creencias que están referidas a lo que se ha denominado
control interno, que no es más que ubicar las
consecuencias de su conducta como resultado de sus propias
decisiones. Cuando la persona percibe los reforzamientos como no
enteramente contingentes a sus acciones, expresa creencias de
control externo. El locus de control interno conduce a cambios
típicos en las expectativas de éxitos o
fracasos.

Individuos con un locus de control externo muestran
más expectativas de cambios atípicos. Ellos
disminuyen las expectativas de eventos de éxito y aumentan
las expectativas de fracasos.

En un análisis atribucional de Weiner, B.
(1986)52, sobre la motivación
y la emoción, el concepto del control juega un papel
central en las evaluaciones de las acciones interpersonales.
Él postula que las reacciones de los sujetos observados
que experimentan fracasos, enfermedades o necesidad de ayuda son
determinadas en gran medida por la percepción del control
de las causas de estos eventos.

Las causas controlables a las cuales se atribuyen
fracasos, tales como escasos esfuerzos, que originan enojo, rabia
y castigo, disminuyen o reducen los deseos de ayudar. Cuando
existe la creencia que el sujeto no tiene control sobre las
causas del evento negativo, esas fallas por escasez de
habilidad llevan a compadecerlo y darle ayuda y menor o
ningún castigo. Por ejemplo, un limosnero que aparenta ser
capaz de encontrar trabajo, es rechazado y no se le ayuda por que
se atribuye su condición de limosnero a su flojera, sin
embargo un limosnero ciego obtiene más donaciones y ayuda,
por qué la gente atribuye su estado a
fuerzas que están fuera de su control, esto llevará
a la gente a tener lastima y a exhibir una conducta de ayuda
frente a él. Bandura, A. (1989)3, examina los
aspectos de la influencia de la auto-regulación sobre el
individuo. Su investigación examina los efectos en el
aumento de la eficacia o las expectativas que las personas tienen
acerca de sus habilidades para cumplir ciertas tareas o
faenas.

En otras palabras, si la persona cree que ellos tienen
control sobre futuros eventos, entonces ellos tratan de ejercer
este control en orden de obtener resultados positivos sin
importar si el resultado es o no posible, la percepción de
un determinado control es que uno tratara de lograrlo, por
ejemplo: si uno cree que algo está dentro de su control
(en sus manos) aunque sean metas extremadamente difíciles
de obtener, como en la escuela,
tratará de obtenerla aunque piense que la suerte
está en su contra, por el contrario uno puede abandonar la
escuela porque no cree que asistir a las clases y exámenes
sea algo que dependa de su propio control o habilidades por
conseguir las metas, el locus de control tiene un impacto
significativo en la teoría de auto-eficiencia de
Bandura y explica cómo las personas tienen expectativas
individuales para lograr metas por sí mismos.

El locus de control es un concepto que tiene un efecto
significativo en nuestra vida diaria. Quienes tienen un locus de
control externo piensa que sus propias acciones no tienen
influencia sobre futuros resultados. Esto hace que los individuos
trabajen con menos esfuerzo y dejen a la suerte o destino muchas
de sus acciones, esto hace que ellos den un gran potencial a lo
motivacional y emocional y un déficit en lo creativo y
cognitivo. De hecho la gente con un locus de control externo son
más vulnerable a la depresión y a otras
patologías, porque ellos creen que sus acciones no pueden
mejorar sus comportamientos comunes.

Quienes tienen un locus de control interno ven el mundo
a través de perspectivas positivas. Ellos creen que
trabajando duro en sus habilidades personales, obtendrán
resultados positivos, esto hace que sean más retadores y
exitosos en sus futuras tentativas. Aunque piensen que las
acciones de uno pueda no tener algo que ver con un resultado, la
creencia de que ellos pueden, ayuda grandemente a estar bien
psicológicamente, por consiguiente quienes sienten que
tienen una responsabilidad personal para sus
pensamientos y aspiraciones futura, son mucho más capaces
de vivir en el mundo social.

En nuestra investigación, asumimos el punto de
vista teórico según el cual las creencias de
control del individuo o de acuerdo a las percepciones que el
sujeto tenga sobre los reforzamientos y sus actos,
afectarán su propia conducta o ejecución ante
cualquier situación. Es decir, que las personas aprenden a
relacionar su conducta con sus consecuencias, definiéndose
finalmente como interno al individuo que cree que las
consecuencias dependen de sus actos y externo al individuo que
cree que las contingencias que ocurran están determinadas
por el ambiente. Sin
embargo, Rotter, J. (1971)45, recomienda que no deben
clasificarse a las personas en uno u otro grupo porque
el locus de control es un continuo en el que pueden existir
variaciones en el grado de internalidad y externalidad reportados
por una misma persona.

Como puede observarse, la unidimensionalidad
inicialmente presentada por Rotter J. tuvo variaciones a medida
que se avanzó en la investigación. De hecho, tan
solo un año después de la publicación de su
monografía Hersch y Scheibe (1967) (citado
por Bandura)3 establecieron diferencias dentro de los
sujetos externos mientras investigaban las creencias de control
junto con medidas de inteligencia y
personalidad. Por ello, plantearon la posible existencia de
diversos tipos de externalidad.

Gurin, P. y cols.(1969)18, también
plantearon la existencia de diversos tipos de externalidad y
hasta ahora varias investigaciones han planteado distintos
factores que afectan las creencias de control. Sin embargo, el
enfoque más conocido y desarrollado de todos es el de
Levenson, H. (1973)26, porque resume en tres factores
las creencias de control.

Para Levenson, H. (1973)27, el locus de
control está referido a creencias que el individuo tiene
sobre la determinación de los eventos que se le presentan.
Esta autora ha propuesto una versión triádica en la
que describe tres dimensiones de la variable: control interno,
control por otros entes poderosos y control por azar. El control
interno se define de la misma forma que la
conceptualización de Rotter, J.
(1966)44.

El razonamiento de la diferencia en la
orientación externa se basa en el supuesto de que la gente
que cree que el mundo está influenciado por el azar o es
caótico¨ se comporta y piensa de manera distinta que
la gente que cree que el mundo no es azaroso, pero cree que los
otros poderosos tienen el control. Los individuos que creen estar
controlados por otros poderosos tienen más posibilidad de
ser individuos de control interno, porque pueden haber
desarrollado una orientación externa como defensa contra
el fracaso, aunque pudiesen haber sido más competitivos en
un principio (Levenson, H. 1973)27.

Es interesante señalar las investigaciones en las
que en pacientes con dolor crónico, las estrategias de
afrontamiento cognitivas predecían las percepciones de
control sobre el dolor, pero no así sobre la intensidad
del mismo. Por lo cual el estudio conjunto de las variables locus
de control y afrontamiento se justifica plenamente
(Haythornthwaite, J. y cols. 1998)19.

APOYO SOCIAL

Ante situaciones especiales como el dolor
crónico, otras variables psicosociales pueden intervenir
en todo el proceso que vive el individuo y que afectan
directamente su bienestar. Entre ellas se encuentra el apoyo
social el cual, como Cohen, M. y Ashby, W. (1985)11,
plantean, existe suficiente evidencia para definirlo de dos
formas diferentes. La primera es la posición según
la cual el apoyo social puede ser un amortiguador ante el
malestar de cualquier naturaleza debido a que el individuo posee
recursos interpersonales necesarios para evaluar y afrontar
situaciones especiales, tal es el caso del dolor. La segunda
posición es que el apoyo social está relacionado
positivamente al bienestar ya que el individuo está
integrado a una gran red social en la que vive
experiencias positivas regulares lo cual le permite un rol
estable. fue Schachter, S. (1959)47, quien
estudió el alcance de esta necesidad y las consecuencias
nefastas que tiene el aislamiento social mostrando
experimentalmente que el aislamiento social producía altas
tasas de ansiedad y estrés y que tal ansiedad y
estrés podían ser reducidas a través de la
compañía de otras personas y es que para que un
individuo tenga éxito a la hora de cambiar su conducta
deberá encontrarse en un ambiente social propicio ya que
de todos los determinantes situacionales importantes de la
conducta, probablemente ninguno sea más importante que la
influencia social directa o indirecta de las otras
personas.

Por otra parte, las enfermedades, sobre todo las
crónicas, acarrean a los pacientes problemas
psicológicos y psicosociales que llevan a fuertes
sentimientos depresivos, baja autoestima,
elevadas tasas de inseguridad y
ansiedad y es por ello que necesitan más que nunca la
ayuda de otros y de unas relaciones interpersonales
satisfactorias.

El término apoyo social hace referencia a
diversos materiales y
soportes emocionales que recibe una persona por parte de otras.
Conceptos relacionados como los contactos sociales y la red
social, son utilizados, en ocasiones, de forma intercambiable, y
ambos se refieren a la diversidad y variedad de personas con que
un individuo se relaciona. Lo contrario a los contactos sociales
sería el aislamiento social, que hace referencia a la
ausencia de relaciones interpersonales significativas
específicas.

El apoyo social también ha sido definido por
Lazarus, R. y Folkman, S. (1986)25, como un recurso
disponible en el entorno que el individuo puede utilizar. En
consecuencia puede estar referido al apoyo emocional (el contar
con alguien), apoyo tangible (materiales disponibles,
préstamos económicos y ayudas directas) y apoyo en
información (que permite orientar los actos
del individuo). Estos autores, además, definen dos clases
de apoyo social: uno es el que se le ofrece a la persona y otro
es el que dicha persona percibe que está
recibiendo.

Para Thoits, H. (1986)50, el apoyo social
debería estar estrechamente relacionado a las estrategias
de afrontamiento, lo que implicaría que el apoyo social
sería un amortiguador ante situaciones que afectan el
bienestar del individuo. De esta forma, el individuo
podría cambiar el significado de dicha situación y
la reacción emocional ante la misma, gracias al apoyo
social que tuviera. Esta autora aclara que apoyo social es lo que
otros hacen para ayudar al individuo a afrontar tales
demandas.

El apoyo también puede cambiar directamente las
estrategias de afrontamiento, de modo que las personas con
mayores recursos de apoyo presentan mayores probabilidades de
obtener información, resolver problemas e incrementar
soluciones. El
apoyo social también puede alterar las respuestas
fisiológicas al estrés (Chesney, M y Darbes, I.
1998)10. Esta visión se conoce como hipótesis de la amortiguación, que
sugiere que el apoyo social reduce o elimina los efectos
perniciosos del estrés, protegiendo, por lo tanto, a las
personas contra la enfermedad y la muerte.
Algunas investigaciones de laboratorio
han indicado que las personas reaccionan con menor intensidad a
los estresores cuando disponen de un apoyo social.

Existe un hecho relacionado con el aumento del apoyo
social que tiene que ver con la diferencia de genero: las
mujeres tienden a cultivar una red más vasta y
activa de apoyo social que los hombres. La razón de esta
diferencia puede establecer en el estilo de relacionarse que
tiene las mujeres, las cuales suelen confiar aspectos emocionales
de sus vidas, cooperar y manifestar señales no verbales
positivas (Argyle, M. 1992)1.

Otras investigaciones han tomado como eje los estudios
epidemiológicos, indicando de forma explícita la
relación entre apoyo social y salud, centrándose en
el estado civil, el grado de contacto social, amigos y parientes,
la pertenencia a una comunidad
religiosa y la participación en asociaciones formales e
informales como encarnaciones del apoyo social, y encontrando que
la mayoría de quienes mostraba alguno de estos
vínculos sociales presentaban tasas de mortalidad, como
grupo, menores que quienes no los mostraba. Igualmente, la
presencia de mayor número de vínculos sociales
ofrecía menor tasa de mortalidad que la presencia de un
menor número de vínculos.

Igualmente, numerosos estudios han analizado las formas
en las que distintos sistemas de apoyo
social pueden aminorar el impacto de la enfermedad,
habiéndose encontrado que la estabilidad de los
vínculos sociales y comunitarios facilita la resistencia a la
enfermedad y tiene un efecto de reducción de las quejas
relacionadas con la salud, mientras que el apoyo social limitado
o escaso se asocia con más frecuentes visitas al
médico, mayor número de quejas sobre salud y mayor
número de enfermedades como consecuencia de la ocurrencia
de eventos estresantes (por ejemplo Coob 1976 ; Holahan y Moos
1985; Holmes y Rahe 1967; Kaplan, Cassel 1974; Wallston y colls.
1976; Wortman y Dunkel-Schafer 1986), citados por Buendía,
J.7.

Dunn, S. y cols. (1987)12 hacen
énfasis en que el apoyo social percibido, influye como un
papel moderador sobre todas las áreas de ajuste (salud
física, bienestar psicológico y en las conductas en
general) que el individuo tiene ante situaciones difíciles
como el dolor crónico. Por otra parte, estos autores
resaltan la importancia de evaluar tanto las fuentes de
donde proviene el apoyo social así como la cantidad del
mismo que recibe el individuo. También plantean la
importancia de las diferencias que se pueden encontrar en
personas de distinto sexo.

En el caso específico del dolor crónico,
se ha observado que el apoyo social tiene un efecto moderador
sobre el dolor en pacientes con síndrome de distrofia
simpática y otros tipos de dolor crónico. Por lo
tanto, es de real importancia evaluar esta variable por los
efectos que puede tener el tratamiento a pacientes con dolor
crónico bucofacial al integrarlo a una red social que
aumente su bienestar y provoque nuevas estrategias de
afrontamiento que conlleven a un efecto moderador ante el
dolor.

HIPÓTESIS

Para los objetivos de la presente investigación
enunciamos la siguiente hipótesis:

Las variables psicosociales: afrontamiento, locus de
control y apoyo social correlacionan con el dolor crónico
bucofacial.

METODOLOGÍA

CONSIDERACIONES GENERALES

Pretendemos realizar una investigación, por
vía del acopio y análisis bibliográfico por
una parte, y a la vez por la experimentación, que
signifique un aporte al desarrollo de la Psicología
Odontológica en Venezuela.

Así mismo, la investigación contempla el
estudio y la aplicación de las variables psicosociales que
participan en las patologías odontológicas, como es
el caso del dolor crónico bucofacial, con lo cual los
Psicólogos y los Odontólogos pudieran tener acceso
a un conjunto de datos
explicativos que les permita el abordaje de este tipo de paciente
odontológico, en sus perspectivas preventivas, curativas y
de rehabilitación, concretadas en una atención
integral del paciente y de las comunidades.

PARTICIPANTES

La muestra del
estudio consistió en 50 pacientes seleccionados de la
revisión de 640 historias de pacientes que acudieron a la
Facultad de Odontología en los Servicios de
Alteraciones Cráneo-Mandibulares, de Oclusión de la
Sala de Post-Grado y del Servicio de Cirugía
Máxilofacial del Hospital Universitario de Caracas de la
Universidad Central de Venezuela, durante los años 1998,
1999, 2000 y 2001. El criterio de inclusión en la muestra,
tomó en consideración que el paciente tuviese al
menos dos meses con dolor bucofacial en el momento de la consulta
y además con el requisito de poder ser localizados,
así como asistir al programa de
entrevistas y
aplicación de las tres escalas.

INSTRUMENTOS

1.- Historia clínica

Se elaboró una breve historia clínica que
contempla el servicio donde el paciente había sido
atendido, el nombre del profesional tratante, el nombre del
paciente, sexo, edad, dirección de habitación,
dirección de trabajo, teléfono, escolaridad y el número de
la historia clínica.

2.- Entrevista.

Esta entrevista semi-estructurada fue diseñada ad
hoc, para la presente investigación y consistía en
7 preguntas abiertas que evaluaban los antecedentes de dolor en
el paciente, historia familiar de dolor, en cuáles
aspectos de la vida se veía afectado el paciente por el
dolor, tratamiento recibido, acciones personales para mitigarlo,
si el paciente daba alguna explicación a su dolor y
cómo había sido tratado en los distintos servicios
a los que asistía. También se le pedía al
paciente reportara su ocupación y su
escolaridad.

3.- Se seleccionaron tres escalas o
cuestionarios:

1. Cuestionario de Afrontamiento de Carver, Ch.
   Séller, M. y Weintraub, J. (1989)9.Este
   cuestionario
   ha sido seleccionado por estar basado en la definición
   de afrontamiento de Lazarus, R. y Folkman, S.25 y
   evalúa distintas estrategias de afrontamiento tanto
   dirigidas al problema como a la emoción, así como
   mecanismos de afrontamiento que buscan evadir o postergar el
   problema.Traducido y adaptado a la población venezolana
   por la Sección de Psicofisiología y Conducta
   Humana de la Universidad Simón Bolívar (1990), modificado por Guarino, L
   (1997)17. Este cuestionario permite evaluar la
   frecuencia del uso de distintas estrategias de afrontamiento
   dirigidas a la emoción, al problema o estrategias no
   funcionales en 8 factores, los cuales son: afrontamiento
   emocional funcional, búsqueda de apoyo instrumental y
   emocional, afrontamiento directo y reevaluación,
   afrontamiento emocional no funcional, negación e
   indefensión, emisión de conductas adictivas,
   búsqueda de apoyo religioso y liberación
   mental.
2. Este cuestionario consta de 36 items en una escala tipo
   likert de 4 puntos (0-3) donde ¨0¨= nunca, ¨1¨=
   pocas veces, ¨2¨= con frecuencia y ¨3¨= mucho.
   Cada item representa una estrategia de
   afrontamiento dentro de los factores antes mencionados en el
   cual el paciente señala la frecuencia de
   uso.
3. La corrección de este cuestionario se
   realizó siguiendo el patrón de la versión
   de adultos de la Universidad Simón Bolívar. A
   continuación la distribución de los factores y los
   items:
4. 1. Afrontamiento emocional
   funcional:
   items 9, 15, 16, 22, 28, 32, 33, 36
   Sumar lo marcado en estos items y dividir entre 8.
5. 2. Búsqueda de apoyo instrumental y
   emocional:
   items 4, 5, 19, 20
   Sumar lo marcado en los items y dividir entre 4.
6. 3. Afrontamiento directo y
   reevaluación:
   items 1, 2, 10, 11, 13, 14, 17, 27
   Sumar lo marcado en los items y dividir entre 8.
7. 4. Afrontamiento emocional no
   funcional:
   items 12, 23, 25, 31, 34
   Sumar lo marcado en los items y dividir entre 5.
8. 5. Negación e
   indefensión:
   items 18, 24, 26
   Sumar lo marcado en los items y dividir entre 3.
9. 6. Emisión de conductas
   adictivas:
   items 7, 29, 35
   Sumar lo marcado en los items y dividir entre 3.
10. 7. Búsqueda de apoyo
    religioso:
    items 8, 21
    Sumar lo marcado en los items y dividir entre 2.
11. 8. Liberación mental:
    items 3, 6, 30
    Sumar lo marcado en los items y dividir entre 3.